FORMAT ASKEP

NO. RM                      :

Tanggal Masuk            :

Ruangan                      :

A.    PENGKAJIAN

       I.            DATA UMUM

1.      IDENTITAS KLIEN

Nama                           :

Umur                           :

Tempat/tanggal lahir   :

Jenis Kelamin              :

Status Perkawinan      :

Agama                         :

Pekerjaan                     :

Alamat                        :

Tanggal Pengkajian     :

Ruangan                      :

    II.            RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1.      Keluhan Utama           :

2.      Keluhan saat ini          :

3.      Data Medik

A.    Dikirim oleh          :           UGD               DOKTER PRAKTEK

B.     Diagnosa Medik    :

 III.            KEADAAN UMUM

1.      Kesadaran                   :

2.      Klien mengerti tentang penyakitnya   :           YA                  TIDAK

3.      TTV                             :

TD       :                                               S          :

N         :                                               P          :Pemeriksaan Penunjang :

 IV.            RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.      Penyakit yang pernah dialami       :

2.      Riwayat alergi       :

3.      Riwayat immunisasi          :

4.      Lain-lain    :

    V.            GENOGRAM

 VI.            RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1.      Pola koping     :

2.      Harapan klien  :

3.      Konsep Diri     :

4.      Pengetahuan klien ttg penyakitnya     :

5.      Adaptasi          :

6.      Hubungan dengan anggota keluarga  :

7.      Hubungan dengan masyarakat            :

8.      Aktifitas Sosial           :

9.      Keadaan Lingkungan  :

10.  Keyakinan Tentang kesehatan            :

VII.            KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

KEGIATAN	SEBELUM MRS	SETELAH MRS
1.      Makan Pola makan Frekuensi Jenis makanan 2.      Minum Frekuensi Volume Jenis minuman 3.      Tidur Siang Malam 4.      Eliminasi fekal Frekuensi Volume Konsistensi Warna 5.      Eliminasi urine Frekuensi Volume Konsistensi Warna 6.      Personal hygiene Mandi Gosok gigi Potong kuku

VIII.            PEMERIKSAAN FISIK

1.      Head to toe

·         Kulit

·         Kepala & rambut

·         Kuku

·         Mata / penglihatan

·         Hidung / penciuman

·         Telinga / pendengaran

·         Mulut dan gigi

·         Leher

·         Dada

·         Abdomen

·         Perineum & genitalia

·         Ekstremitas atas dan bawah

2.      Pemeriksaan diagnostic

3.      Penatalaksanaan medis

 IX.            PATOFISIOLOGI

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	Diagnosa keperawatan

C.    INTERVENSI

Inisial klien      :

Ruagan            :

No. RM           :

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	Rencana Tindakan Keperawatan
		Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional